淋巴瘤中枢预防淋巴瘤中枢预防有什么副作用( 二 ) _经验知识

图5. A：病理HE染色见弥漫片状大的多行性细胞浸润，伴核型不规则，染色质空泡状，核仁单个或少量，胞浆缺乏。背景见小的成熟淋巴细胞。核分裂和凋亡小体易见。B-D：免疫组化CD20、Bcl-6、MUM-1阳性。
因术中冰冻结果与术后常规病理结果不符，经过三位病理科医生再次阅片，较终诊断确认为原发性中枢神经系统弥漫性大B细胞淋巴瘤。鉴于病理诊断明确，请我院血液内科会诊以进一步治疗。血液内科医生与患者家属沟通，考虑患者老年女性，一般情况欠佳，常规大剂量甲氨喋呤(Methetrexate, MTX)化疗毒性较大，化疗风险大。家属商量后决定拒绝转血液内科化疗，而要求继续替莫唑胺化疗。目前患者已完成第二周期替莫唑胺化疗，病情稳定，继续第三周期化疗，密切随访中。
讨论
原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)是具有高度侵袭性的恶性肿瘤，较少见，约占颅内肿瘤的1-2%[1] 。占非霍奇金淋巴瘤的0.7-0.9%[2] 。绝大多数PCNSL为弥漫性大B细胞淋巴瘤。PCNSL好发于器官移植术后、获得性免疫缺陷及先天性免疫缺陷的病人。对于免疫功能正常的人群， PCNSL的发病率也呈上升趋势。PCNSL多见于中老年人群，中位发病年龄约为65岁。研究显示，年龄是影响PCNSL预后的重要因素，老年PCNSL患者预后较差[3] 。DeAngelis等人[4]的研究显示，大剂量MTX为主的化疗联合全脑放射治疗60岁以下患者的中位生存期为50个月，然而对于60岁以上患者，中位生存期仅为21.8月。
目前，对于65岁以下的PCNSL患者的标准治疗方式为大剂量MTX为基础的化疗联合全脑放射治疗[3] 。然而，对于65岁以上的老年PCNSL患者的治疗尚存在较大争议。一般认为，老年患者由于年龄大，基础疾病较多，一般情况较差，难以耐受大剂量MTX化疗及全脑放疗导致的毒性。大剂量MTX较主要的毒副作用为肾功能损害及黏膜炎，对于肌酐清除率<50 ml/min应禁止应用。而全脑放射治疗较主要的毒副作用为迟发性神经病变，尤其是老年患者发生率高达80%以上，临床表现为痴呆、步态异常和尿失禁，严重影响生活质量。因此，对于老年PCNSL患者往往治疗不足，效果较差。
替莫唑胺( Temozolomide ， TMZ)是一种新型的口服烷化剂类抗肿瘤药，在生理PH条件下可自然水解为［5-(3-甲基三氮烯-1-)咪唑-4-酰胺(MTIC)］，通过DNA甲基化发挥细胞毒作用，能够通过血脑屏障，口服生物利用度为98% ，口服给药4h后脑脊液的生物利用度为血浆的40%[5] 。目前适应症主要为新诊断的多形性胶质母细胞瘤及复发的间变性星形细胞瘤。烷化剂类抗肿瘤药物对于非霍奇金淋巴瘤有较好的疗效， TMZ作为一种新型的口服烷化剂类抗肿瘤药，具有血脑屏障通透性高及毒性反应小的特点，理论上对于PCNSL有一定的疗效。目前， TMZ在PCNSL的治疗领域中，主要作为二线化疗药物治疗复发PCNSL或者常规治疗无效的PCNSL 。Reni[6]应用TMZ 单药治疗36例复发性PCNSL ，结果发现完全缓解（CR）9 例，部分缓解（PR）2 例，中位CR时间为7月（CR时间：1-70月）。
替莫唑胺作为一线化疗药物治疗新诊断的PCNSL极为少见。以关键词"primary central nervous system lymphoma" AND "temozolomide" 检索Pubmed ，共检索到31篇文章，其中符合要求的仅2篇文章。Herrlinger等人[7]于2002年首次报道了2例新诊断的PCNSL病人，单用TMZ化疗后达到完全缓解。化疗方案：替莫唑胺200mg/m2 ，服药5天，停药23天。1例经过8个周期化疗后，肿瘤完全缓解，停药6个月后肿瘤复发。另外1例病人先使用了3周的***治疗，发现肿瘤明显增大，之后经过2个周期的替莫唑胺化疗后，肿瘤完全缓解。Lerro等人[8]报道了1例新诊断的PCNSL病人，单用TMZ化疗（替莫唑胺175mg/m2 ，服药5天，停药23天）， 2个周期的化疗后达到完全缓解。但是这例病人在TMZ化疗前即开始***治疗，治疗11天后复查MRI提示肿瘤缩小。之后开始2个周期的TMZ化疗，化疗全程联合***治疗。

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