4.病例怎么写第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。有实习医师者 ， 除入院记录外 ， 另由实习医师系统书写入院病历 。入院病历不可代替入院记录 。在病史询问及体格检查时 ， 住院医师应指导实习医师进行 。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后 ， 经过综合分析、加工整理后书写 。所有内容与数字须确实可靠简明扼要 ， 避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述 ， 有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。各种症状和体征应用医学术语记录 ， 不得用诊断名词 。患者提及以前所患者疾病未得确诊者 ， 其病名应附加引号 。对与本病有关的疾病 ， 应注明症状及诊疗经过 。所述各类事实 ， 应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点 ， 急性病宜详询发病时刻 。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外 ， 对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。所有未愈伤病 ， 不论病史久暂 ， 均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。在列述诊断中 ， 也应将当前存在 ， 尚痊愈的伤病名称逐一列举 。
属于他院转入或再次入院的患者 ， 均应按新入院患者处理 。由他科转入者应写转入 。由本科不同病区或病室转入者 ， 只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成 ， 最迟须在患者入院后24小时内完成 。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时 ， 则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足 。大批收容时 ， 由主任医师酌情规定完成病历的时间 。
5.除产科及大批同类病患者入院外 ， 不可采用表格代替病历；如需用表格式病历 ， 须经院长批准 。
6.疾病诊断和手术名称及编号 ， 采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版） ， 便于统计和分析 。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准 ， 疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者 ， 可用原文或拉丁文 。
5.如何写病历住院病历入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责 ， 取得患者的信任和协作 ， 询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是 ， 避免主观臆测和先入为主 。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时 ， 可进行启发 ， 但切忌主观片面和暗示 。病历记录1、一般项目：姓名 ， 性别 ， 年龄 ， 婚姻 ， 民族 ， 职业 ， 出生地 ， 现住址 ， 工作单位 ， 身份证号 ， 邮政编码 ， 电话 ， 入院时间 ， 记录时间 ， 病史叙述者（注明可靠程度） 。
填写要求：（1）、年龄要写明“岁” ， 婴幼儿应写“月”或“天” ， 不得写“成”、“孩”、“老”等 。（2）、职业应写明具体工作类别 ， 如车工、待业、教师、工会干部等 ， 不能笼统地写为工人、干部 。
（3）、地址：农村要写到乡、村 ， 城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组 ， 机关写明科室 。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分 。