呕吐的估计记录怎么写( 三 ) _呕吐

4.急求阑尾炎病历怎么写2010-5-23 19:30 首次病程记录
患者，***，女，35岁，因“右下腹痛15小时”入院。
<；一>；病例特点：
1.青年患者，急性病程。
2.患者诉于15小时前无明显诱因出现脐周胀痛，伴呕吐胃内未消化食物2次，数小时后疼痛转移至右下腹并固定，呈持续性胀痛，阵发性加剧，不向他处放射，伴发热，体温38.2℃，无腹泻及血便，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，未行处理，现就诊我院，拟“急性阑尾炎”收住院。
3.PE: T:38.2℃ ，P:80次/分，R:20次/分，Bp:110/70mmHg，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛及反跳痛（++），未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛，墨菲氏征（-），双肾区无叩压痛，腹部移动性浊音（—），肠鸣音4-5次/分。腰大肌试验（-），闭孔内肌试验弱（+）。
4.辅助检查：血分析：WBC 13.3*109/L, N℅ 0.755，尿HCG（-)，腹部B超****** 。
<；二>；诊断及鉴别诊断：
1.诊断为：急性阑尾炎
诊断依据： ①右下腹痛15小时；②腹平软，右下腹压压痛及反跳痛（++），未触及包块；③血分析：WBC 13.3*109/L, N℅ 0.755，尿HCG（-)，腹部B超*****
2.鉴别诊断：
右输尿管下段结石：多为右腰腹疼痛，呈阵发绞痛或胀痛，可向会阴部放射，B超检查排除。
<；三>；诊疗计划：
1.完善各项相关检查：血、尿常规、肝肾功、电解质、凝血四项、胸片、腹部B超等；
2. 急诊行“阑尾切除术”；
3.抗感染、对症、补液等治疗。
医师：
5.兽医病例记录表怎么写病例1
【基本信息】动物种类：猫性别：雄年龄：6岁体重：4kg
11.4.17
【病史】主诉患猫病了5~6天，偶尔呕吐，一直不吃。
【检查】触诊患猫膀胱积尿。CBC见叶状中性粒细胞为94（正常为60-70），淋巴细胞为4（正常为12-30），其他未见，异常。生化检查见BUN为50.0（正常1.8~10.4）,CRE为900（正常为60~100）,Ca2+为2.29↓，Cl-为91.4↓，Na+132.1↓，P为6.00↑，K+为8.92↑ 。
【诊断】积尿导致的肾衰。
【治疗】1、公猫导尿
2、0.9%NaCl 200ml 头孢曲松 0.2g iv
3、0.9%NaCl 50ml 3AA 10ml iv
4、小苏打 8ml 0.9%NaCl 8ml iv
6.麻醉前纪录的书写格式是怎样的麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求（1）及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。（2）准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号” 。
（3）清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。（4）完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。