贫血病历本怎么写( 二 ) _病历

4.胃出血病例怎么写既往病史胃溃疡药物过敏无其他自己可以填写就诊日期自己填就诊医院自己填科室消化内科主诉：上腹胀痛，伴解黑色便3周现病史：3周前不明原因出现上腹胀痛，呈阵发性，以剑突下为主，伴解黑便2次，量约30ml左右，伴头昏及眼花，软困乏力，伴反酸，伴恶心及呕吐，呕出胃内容物，无呕血。
当时未给予处理。一直迁延至今。
患者病后无发热，无畏寒发热，无咳痰，无胸闷气促，无晕厥，精神食欲欠佳，小便正常。既往史：2008年诊断为慢性胃窦炎，2010年诊断为胃溃疡，无高血压、无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史，外伤大手术史：无个人史：无不良生活习惯。
月经婚育史：未婚，月经正常家族史：家族成员中无遗传病史。体格检查 T36.50C P92 次/分 R 18次/分 Bp96/71mmHg发育正常，营养差，表情痛苦，面容急性，神志清醒，皮肤粘膜无黄染，眼结膜苍白，面色苍白，淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，咽充血（—），扁桃体无肿大，无化脓，无滤泡增生。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音，胸廓无畸形，双肺语音、语颤匀强，双肺呼吸音清晰，叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未闻及震颤，HR92次/分，律齐，心音有力，无杂音.腹平，剑突下压痛+-，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分，无移动性浊音。
肛门、直肠、外生殖器未检，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查：血常规：WBC:7.5*10*9/L,HGB:87g/L,RBC:2.86*10*12/L,HCT:26.8% 。
初步诊断： 1、上消化道出血 2、失血性贫血治疗意见：抗炎、止血、保护胃黏膜、支持对症治疗入院治疗医师签名：xxx 。
5.关于写病历病历简要：患者主因“乏力，浮肿伴面部皮疹3年，加重2月”收住。
入院查体：T 36.5℃ BP 100/60mmHG 贫血貌，颜面散在红色小红疹，面颊见片形红斑，双手背散在针尖样皮疹，眼睑中度浮肿，睑结膜苍白，咽无充血，双肺呼吸音清，HR:85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，反跳痛，移动性浊音H，双下肢无浮肿。查血常规：白细胞3.0*109H，中性粒细胞45.9%，血红蛋白54gh、血小板125*109h 。
尿常规：蛋白4+，潜血3+，白细胞8.4个/hp 。红细胞53.1个/hp 。
细菌数正常。生化：钙1.78mmol/L 。
尿素氮22.1mmol/L 。肌酑304.9mmol/L 。
尿酸602.5mol/L 。白蛋白17.8g/L 。
甘油三脂10.69mmol/L 。总胆固醇10.62mmol/L 。
补体C??3 43.5mg/dl 。2gA 392mg/dl 。
便常规正常。HBV-M，抗HW(-) 。
24小时尿蛋白定量4.8g 。胸片、心电图都正常。
B超：右肾11.5*5.5cm 。左肾11.9*6.3cm 。
皮膸质分界欠清晰。患者目前临床表现为肾病综合症伴肾衰竭，血象异常，低补体血症，面部皮疹。
自身抗体两项结果为阳性。考虑系统性红斑狼疮可能性大。
一周后出院复查血常规：白细胞3.4*109h，血红蛋白58.9H，血小板172*109H 。生化：钙1.68mmol/L 。
尿素氮20.8mmol/L 。白蛋白14.7gh 。

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